TROMBOFİLİ PANELİ

TROMBOFİLİ PANELİ

Hamilelikte Trombofili (Pıhtılaşma Bozuklukları)

Kalıtsal trombofililer yani pıhtılaşma bozuklukları genel olarak kanın pıhtılaşmaya eğilim gösterdiği bazı hastalıklardır. Bu hastalıklarda kanın pıhtılaşmasına bağlı olarak:

• Damar tıkanıkları (tromboemboli),
• Kalp, akciğer ve beyin gibi organlarda pıhtı oluşması,
• Gebeliklerin düşük veya ölü doğum,
• Rahim içi gelişme geriliği ile sonuçlanması gibi problemler yaşanmaktadır.
• Kalıtsal trombofili hastalarında gebelik kayıplarında artış izlenmektedir.

Trombofililerin kalıtsal olmayanları yani doğuştan olmayan sonradan kazanılmış türleri de vardır (antifosfolipid antikor sendromu gibi).

Bu Test Kimlere Yapılır?

• Erken yaşta damar tıkanıklığı geçirenlerde,
• Ailesinde damar tıkanıklığı olanlarda,
• Tekrarlayan düşükleri veya ölü doğumları olanlarda,
• Gebelikler erken aylarda başlayan preeklampsi veya gelişme geriliği olanlarda trombofilik hastalık olması şüphesiyle diğer bazı testler yapılır.

Trombofili Paneli Testleri:

√ Faktör II – Prothrombin G20210A
√ Faktör V Leiden G1691A
√ Faktör V 1299
√ MTHFR C677T
√ MTHFR A1298C
√ Faktör XIII
√ PAI

Faktör V Leiden Mutasyonu

Temel Bilgi:

Faktör V, Faktör VIII ile beraber Faktör X’un aktivasyonunda görevlidir. Bu da protrombinin trombine dönüşmesini hızlandırır. Protein S ve Protein C’de aktivitesini Faktör V ve Faktör VIII’in aktivitesini azaltarak yapar. Antitrombinde pıhtı oluşumundaki birçok aşamayı inaktive ederek trombüs oluşumunu engeller. Faktör V Leiden Mutasyonu aktive protein C rezistansına yol açar ve Faktör V’in aşırı aktivitesine neden olur.

Genotipleri:

Homozigot normal, normal şeklidir. Heterozigotta iki gen allelinden biri defektli, diğeri normaldir. Homozigot mutantta ise her iki gen alleli mutasyonludur.

Klinik Etkiler:

Faktör V Leiden Mutasyonu trombofilinin en yaygın sebebi olarak kabul edilmektedir. Heterozigozite toplumda % 4-7 oranında görülürken homozigot mutasyon % 0,06-0,25 arasındadır. Diğer herediter faktörlere göre 10 misli fazla görülmektedir.

Heterozigot:

• Preeklampsi riskinde artış bildiren çalışmalar vardır.
• Gebelik kayıpları ile ilişkisi vardır. İlk trimester sonlarında, 2. ve 3. trimesterda gebelik kayıplarına, abruptio plasentaya, intrauterin gelişme geriliğine ve preeklampsiye yol açabilmektedir.
• Gebelikte pulmoner emboli riskinde artış olduğu da bildirilmektedir.
• Gebelikte AFP ve HCG yüksekliğinin birlikte görüldüğü olgularda (2 MoM ve üstü) preeklampsi, eklampsi ve HELLP Sendromu olasılığı artar. Defektleri bu hastalarda çok sık olarak gözlenir.
• Bu mutasyonu taşıyanların % 10’u hayatlarında en az bir kez tromboembolik bir atak atlatırlar.
• Heterozigot Faktör V Leiden Mutasyonu venöz tromboz riskini 5 - 7 kat arttırır.
• Heterozigot Faktör V Leiden Mutasyonu olanların oral kontraseptif kullanması halinde venöz tromboz riski 30 - 35 kat artar.
• Uzun süre hareketsizlik, uzun süren yolculuk, hastaneye yatma, ameliyat, gebelik gibi venöz tromboz riskine yol açtığı bilinen hallerde proflaksi yapılması önerilir.
• Retinal ven trombozları ile ilişkisi bildirilmiştir.

Endikasyonlar:

Trombofili araştırılan hastalar
Üçlü testte AFP ve HCG’nin birlikte artışı (2 MoM ve üzerinde)
DVT, inme
Preeklempsi
Tekrarlayan gebelik kayıpları (Tüm trimesterlarda)
İkinci ve üçüncü trimester tek gebelik kaybı
Portal ven trombozları
Pulmoner emboli

Faktör V 1299R Mutasyonu

Temel Bilgi:

Faktör V, Faktör VIII ile beraber Faktör X’un aktivasyonunda görevlidir. Bu da protrombinin trombine dönüşmesini hızlandırır. Protein S ve ProteinC’de aktivitesini Faktör V ve Faktör VIII’in aktivitesini azaltarak yapar. Antitrombinde pıhtı oluşumundaki birçok aşamayı inaktive ederek trombüs oluşumunu engeller. Faktör 1299R Mutasyonu APC direnci ve plazmada trombojenik FV izoformu olan FV1 miktarında artışa yol açar.

Genotipleri:

Homozigot normal, normal şeklidir. Heterozigotta iki gen allelinden biri defektli, diğeri normaldir. Homozigot mutantta ise her iki gen alleli mutasyonludur.

Klinik Etkiler:

Factor V H1299R APC resistansını arttırarak venöz tromboemboli riskini arttırır.

Heterozigot:

Factor V H1299R heterozigotluğu açıklanamayan infertilite ve rekürren gebelik kaybı ile ilişkisi yayınlar arasında farklılıklar göstermektedir. Bazı çalışmalar rekürren gebelik kaybı ile ilişkisini göstermesine rağmen tüm yayınlar bu verileri desteklememektedir.

Homozigot:

Factor V H1299R homozigotluğu açıklanamayan infertilite ve rekürren gebelik kaybı ile ilişkilidir. Ayrıca rekurren implantasyon başarısızlığı ve derin ven trombozu ile de ilişkileri vardır. Ayrıca bu çiftlerde FXIII FV leiden heterozigot mutasyonları ile PAI1 ve C677T homozigot mutasyonları yüksektir.

Endikasyonlar:

Trombofili araştırılan hastalar
Üçlü testte AFP ve HCG’nin birlikte artışı (2 MoM ve üzerinde)
DVT, inme, Preeklempsi
Tekrarlayan gebelik kayıpları (Tüm trimesterlarda)
İkinci ve üçüncü trimester tek gebelik kaybı
Portal ven trombozları, Pulmoner emboli.

Protrombin 20210A Mutasyonu

Temel Bilgi:

Protrombin trombinin prokürsörüdür. Trombinde fibrinojenin fibrine dönüşümünde görevlidir. Bu da koagülasyonun temel aşamasıdır. Mutasyon trombin oluşumunu arttırmaktadır.

Genotipleri:

Homozigot normal, normal şeklidir. Heterozigotta iki gen allelinden biri defektli, diğeri normaldir. Homozigot mutantta ise her iki gen alleli mutasyonludur.

Klinik Etkiler:

Protrombin Mutasyonu toplumda % 1-2 sıklıkta heterozigot olarak görülmektedir. Bu mutasyonun öncelikle venöz tromboz riskini arttırdığı bildirilmekle beraber, bu olgulara arteriyel tromboz riskinden korunmak için sigara, hipertansiyon, hiperlipidemi ve hiperkolesterolemi, obesite ve sedanter hayat şeklinden korunmaları önerilmelidir.

Heterozigot:

• Bu mutasyonu heterozigot olarak taşıyanlarda venöz tromboz riskinde 3 kat artış olmaktadır.
• Heterozigotların oral kontraseptif kullanmaları halinde venöz tromboz riski 16 kata kadar artmaktadır.
• Preeklempsi riskinde artış bildiren çalışmalar vardır.
• Gebelik kayıpları ile ilişkisi vardır. İlk trimester sonlarında, 2. ve 3. trimesterda gebelik kayıplarına, abruptio plasentaya, intrauterin gelişme geriliğine ve preeklempsiye yol açabilmektedir.
• Gebelikte pulmoner emboli riskinde artış olduğu da bildirilmektedir.
• Uzun süre hareketsizlik, uzun süren yolculuk, hastaneye yatma, ameliyat, gebelik gibi venöz tromboz riskine yol açtığı bilinen hallerde proflaksi yapılması önerilir.
• Gebelikte AFP ve HCG yüksekliğinin birlikte görüldüğü olgularda (2 MoM ve üstü) preeklempsi, eklempsi ve HELLP Sendromu olasılığı artar. Defektleri bu hastalarda çok sık olarak gözlenir.
• Postmenopozal kadınlarda hipertansiyon ve HRT alımı olması halinde myokard enfarktüsü riskini arttırmaktadır. Eğer bu risk faktörleri yoksa risk hafif artmaktadır. Ancak tüm HRT başlanacak kadınlarda test edilmesi konusu tartışmalıdır.

Homozigot:

Homozigotlarda arteriyel trombozların riskinde de artış bildirilmiştir. Literatürdeki olgulardan elde edilen bilgiler ışığında ilginç olarak homozigot mutasyonun heterozigoziteye  göre daha hafif seyrettiği ve hatta asemptomatik olduğu gözlenmektedir. Sebebi bilinmiyor.

Endikasyonlar:

Trombofili araştırılan hastalar
Üçlü testte AFP ve HCG’nin birlikte artışı (2 MoM ve üzerinde)
DVT, inme Preeklempsi
Tekrarlayan gebelik kayıpları (Tüm trimesterlarda)
İkinci ve üçüncü trimester tek gebelik kaybı
Portal ven trombozları. Pulmoner emboli

MTHFR (Metilentetrahidrofolat Redüktaz) Defekti

Temel Bilgi:

Folik asit ve türevleri metionin ve sisteine dönüşür. Bunu MTHFR, sistationin beta sentaz ve metionin sentaz katalizler. Bu enzimlerdeki defektler hiperhomosisteinemiye yol açar.

Genotipleri:

İki tip sık görülen mutasyonu vardır (677 C>T ve 1298 A>C). 677 C>T mutasyonu termolabil varyant olarak isimlendirilir. Homozigot normal, normal şeklidir. Heterozigotta iki gen allelinden biri defektli, diğeri normaldir. Homozigot mutantta ise her iki gen alleli mutasyonludur.

Klinik Etkiler:

MTHFR’nin homozigot defektleri toplumda % 1,4 - 15 arasında bildirilmektedir. Heterozigot sıklığı ise % 30 - 40 arasındadır. 1298 A>C nin klinik etkileri 677 C>T’ye göre daha hafiftir. Her ikisinde heterozigotları normal ya da hafif artmış homosistein seviyesine neden olurlar. Fakat her ikisi içinde aynı anda heterozigot olanların (Kompaund Heterozigot) kliniği 677 C>T homozigotları ile aynıdır.

Homozigot:

• Homosisteinemi arteriyel tromboz riskinde artışa yol açmaktadır. 50 yaş üstündeki sigara içen kadınlarda kroner tromboz riskinde belirgin artışa yol açmaktadır. Bu nedenlerle bu olgulara arteriyel tromboz riskinden korunmak için sigara, hipertansiyon, hiperlipidemi ve hiperkolesterolemi, obesite ve sedanter hayat şeklinden korunmaları önerilmelidir.
• Hiperhomosisteinemiye yol açarak kroner arter hastalıklarının sıklığını arttırmaktadır. Bu nedenle homozigot olgularda folik asit, B12 ve pridoksin tedavisini planlamak gerekir.
• Venöz tromboz riskinde de 2 - 4 kat artışa yol açmaktadır.
• Tedavide diğer trombofilik sendromların aksine vitamin suplementasyonu da gereklidir. Folik asit ve B12 vitaminleri birlikte kullanılarak suplementasyon yapılmalıdır.
• Gebelik öncesinde ve uzun süre hareketsizlik, uzun süren yolculuk, hastaneye yatma, ameliyat, gebelik gibi riskli dönemlerde folik asit ve B12 nöral tüp defekti proflaksisi dozunda verilmelidir.
• Gebelik kayıpları ile ilişkisi vardır. İlk trimester sonlarında, 2. ve 3. trimesterda gebelik kayıplarına, abruptio plasentaya, intrauterin gelişme geriliğine ve preeklempsiye yol açabilmektedir.
• Gebelikte pulmoner emboli riskinde artış olduğu da bildirilmektedir.
• Fetüste nöral tüp defekti, kardiak anomali ve yarık damak dudak gibi bir grup anomalinin riskinde artışa yol açar. Bu nedenle gebelik öncesinde folik asit ve B12 suplementasyonu yapılmaya başlanmalıdır.
• Gebelikte AFP ve HCG yüksekliğinin birlikte görüldüğü olgularda (2 MoM ve üstü) preeklempsi, eklempsi ve HELLP Sendromu olasılığı artar. Defektleri bu hastalarda çok sık olarak gözlenir.

Endikasyonlar:

Trombofili araştırılan hastalar
Üçlü testte AFP ve HCG’nin birlikte artışı (2 MoM ve üzerinde)
DVT, inme,Preeklempsi
Tekrarlayan gebelik kayıpları (Tüm trimesterlarda)
İkinci ve üçüncü trimester tek gebelik kaybı
Portal ven trombozları
Pulmoner emboli
Nöral tüp defektli, kardiak anomalili ve ya yarık damak dudaklı çocuk
öyküsü.

MTHFR Mutasyonu ve NTD Ailelerinde Gebelikte Önerilen Tedavi Protokolü

MTHFR Homozigot Mutant ya da Birleşik Heterozigot (Kompaund Heterozigot) olarak değerlendirilirse gebelik boyunca Folbiol ve B12 alınmalıdır. NTD ailelerinde ise MTHFR mutasyonu yok ise gebeliğin 12. haftasında folik asit replasmanı kesilebilir. Merkezimizin önerdiği tedavi protokolü aşağıda sunulmuştur.

Folik asit (Folbiol 1x1), yemek sırasında, gebelikten 3 ay önce ve gebelikte 12. haftaya kadar kullanılmalıdır.
Çinko (Zinco ya da Zinkmen 1x1), gebelikten 3 ay önce başlanmalı ve gebelikte kesilmelidir.
B12 vitamini (Dodex amp) 1 kutu gün aşırı, daha sonraki kutularda 15 günde tekenjeksion şeklinde, gebelikten 3 ay önce ve gebelikte 12. haftaya kadar kullanılmalıdır. Alternatif olarak Tribeksol Tablet 1x1 gebelikten 3 ay önce ve gebelikte 12. haftaya kadar önerilebilir.
Multivitamin (Supradyn Pronatal ya da Elevit Pronatal), gebelikten 3 ay önce ve gebelikte 12. haftaya kadar kullanılmalıdır.
Gebelik sırasında USG ile NTD, yarık damak dudak, kalp anomalileri ve diğer fetal anomali ler açısından izlenmesi önerilir.